CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                                         ĐƠN XIN VÀO HỘI TRƯỜNG SƠN

                                      Kính gửi:  Hội Truyền thống Trường sơn - Đường Hồ Chí Minh

                           Tỉnh, Thành phố ………………..………. (Đơn vị Truyền thống…..…………..….)

Họ và tên: …………………………………………………………..…… Năm sinh: ………………………………

Nhập ngũ: ……………………………..………….

Cấp bậc: ………………………..……. Chức vụ cao nhất ở Trường Sơn: ………...………………………..

Đơn vị: ………………………..……… Thời gian ở Trường Sơn: …………………………….……………….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ hưu: ……………………………………………………………..

Quê quán: …………………………………………………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại:…………………………………………………………………………………………………………………

Ngày vào Đảng: ………………………………………………………………………………………………………..

Đã tham gia các hội:…………………………………………………………………………………………………..

Thương binh loại: …………………Tỷ lệ thương tật …………%, chất độc da cam …………%

Khen thưởng: …………………………..… Huân chương các loại: ………………………………………….

Kỷ luật: ……………………………………………………………………………………………………………………

Qua nghiên cứu Điều lệ của Hội, tôi tự nguyện xin gia nhập Hội Truyền thống Trường Sơn - Đường Hồ Chí Minh tỉnh, thành phố; đơn vị truyền thống …………………………………

Tôi xin hứa thực hiện đúng Điều lệ, Quy chế hoạt động của Hội./.